Du bon usage des unités de surveillance continue pour une meilleure prise en charge des patients à risque modéré (Partie 1/7)

« Pourquoi ? »

La gestion des risques liés aux patients, impose de répondre par des moyens adéquats selon le niveau de ce risque qu’il soit patent ou avéré. Ainsi, la surveillance continue a pour vocation de proposer une offre hospitalière médicalisée de surveillance, intermédiaire entre la réanimation et le service d’hospitalisation conventionnelle.

 Lors de la refonte de l’organisation des soins « lourds », il a été clarifié les différents niveaux de réponse à ce risque sous la forme de trois types de structures (de la plus lourde, à la plus légère):

–        les réanimations, ayant vocation à couvrir le risque des patients porteurs de plusieurs défaillances d’organes (cardiaque, pulmonaires et rénales), engageant le pronostic vital;

–        les unités de soins intensifs, ayant vocation à couvrir le risque des patients porteurs d’une défaillance d’organe pouvant engager le pronostic vital. Si une deuxième défaillance survient, le patient doit rejoindre en moins de 48H00 une unité de réanimation;

–        les unités de surveillance continue (USC), ayant vocation à assurer une surveillance rapprochée des patients présentant un risque de défaillance d’organe ou laissant craindre ce risque. Ces unités n’ont pas vocation à engager de suppléances d’organes, tout au moins si elles y sont contraintes moins de 48H00 dans tous les cas obligeant le transfert du patient vers une unité de soins intensif ou de réanimation. Ces unités ont également pour vocation d’assurer la transition entre les services de réanimation et d’hospitalisation conventionnelle.

 Chacune de ces structures peut se structurer et s’organiser selon une spécialisation particulière, les réanimations et surveillances continues pouvant être médicales, chirurgicales ou polyvalentes et pour les réanimations, il existe des spécialisations particulières, comme les réanimations de brulés, pédiatriques, de chirurgies cardiaques ou neurochirurgicales.

Pour des raisons d’optimisation médicale et soignante, en dehors de pôles où les activités permettent des volumes spécialisés critiques suffisants, l’organisation polyvalente est recommandée.

 Les unités de soins intensifs se spécialisant elles, selon l’organe, les plus connues étant les unités de soins intensifs cardiologiques, mais il existe également les unités de soins intensifs gastroentérologiques (hémorragies digestives) et de plus en plus souvent, Neuro-vasculaires (AVC). Techniquement, ces unités peuvent être installées sur différents plateaux, mais là encore, en dehors de volumes d’activité suffisant pouvant aisément le justifier, il est recommandé de regrouper des unités de même type sur un site unique.

 Il est impératif de comprendre que le « bon usage » de la surveillance continue doit suivre le raisonnement du gestionnaire de risque, gestionnaire que tout médecin est censé être !

1.       si le risque est faible, le patient relève d’un service d’hospitalisation (s’il n’y avait aucun risque, il devrait rentrer chez lui !)

2.       si le risque est élevé, le patient doit être en réanimation

3.       si le risque d’organe est élevé, le patient relève d’une unité de soins intensifs

La surveillance continue vient se caler dans ce raisonnement, pouvant répondre à :

•  des patients à risque élevé mais pour quelques heures, le risque devenant modéré;
• des patients risque modéré bien évidement, mais aussi pour des patients à faible risque, mais faisant craindre une aggravation, ou une décompensation au décours d’un événement intercurrent, comme une intervention chirurgicale par exemple.

La compréhension de ce « Pourquoi » permettra d’aborder le sujet de « la phobie de la surveillance continue », concernant les patients et rapportée par quelques praticiens ou soignants.

Il s’agit dans ces cas toujours d’une « phobie » du professionnel de santé, liée à une information du patient et/ou de sa famille, qui a été mal faite ou mal comprise. (Ce qui au fond dans les trois cas, cela reviens au même, parfait exemple d’une tautologie s’il en fallait = la peur de la peur)..

 Il est paradoxal de constater que cette « phobie » n’existe pas concernant les réanimations où les soins intensifs, souvent vécus comme le « Nec plus ultra » de la maladie, et/ou de la compétence de l’équipe. A tel point que sur certain site, on préfère parler de « Réa » plutôt que de surveillance continue.

Cette attitude à risque, car le niveau de moyen engagé (rappelez-vous de nos engagements de moyen) est très inférieur en surveillance continue par rapport à la réanimation.

Si les acteurs de l’ #USC ont mal communiqué en amont, ce n’est pas pour autant que le patient n’est pas été informé par différents supports (et son réseau, Médecin traitant, amis, familles, associations…).

Le passage en surveillance continue ne signe pas l’échec de la chirurgie, ni même d’une chirurgie compliquée, mais bien d’une modalité post-opératoire, prévisible ou non, entrant dans le champ des possibles et devant être expliqué en amont au patient. C’est même également une modalité préopératoire possible, trop peu souvent explorée. Enfin toute aggravation au cours d’un séjour médical ou chirurgical justifie d’une réévaluation de la pertinence d’une prise en charge adaptée en surveillance continue pour quelques, jours, voire même parfois pour quelques heures.

 Enfin, l’argument hôtelier, parfois avancé pour « vendre » le passage en surveillance continue est un faux argument et largement discutable d’un point de vue éthique. Il ne s’agit certainement pas de suite ou de chambre confortable (oui plus confortable que dans les services) payées par l’assurance maladie. Et encore moins par les mutuelles. On se souvient, que l’application d’un forfait complémentaire de facturation interdit le supplément de chambre particulière et que d’une manière générale, ces unités lourdes (Réa, USI, USC) ne doivent pas donner lieu à des suppléments hôteliers.

La semaine prochaine nous traiterons le « Pour qui ? »

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 Frédéric LENFANT pour VIDYA SANTE®